Convênios médicos podem ser obrigados a fornecer medicamentos de alto custo

6 jun, 2018

Medidas judiciais têm sido comuns com novo Código de Processo de 2015; e pela frequente recusa dos planos de saúde em fornecer muitos remédios de alto custo

MARCELA CATALDI
Giannella Cataldi Sociedade de Advogados

Imagine a seguinte situação: um paciente internado ou fazendo algum tratamento médico de doença grave ou crônica solicita ao plano de saúde um remédio ou terapia de alto custo, prescrito pelo médico que o acompanha. Dias depois, recebe a resposta negativa do convênio, de não cobertura do medicamento ou terapia. Diante da urgência e medo de interromper o tratamento, acaba arcando com a terapia, mesmo segurado pelo convênio médico. Essa situação descrita acima parece (e é) abusiva, mas tem se tornado uma narrativa corriqueira entre os pacientes e em escritórios de advocacia.

medicamentos de alto custo

Convênios alegam que medicamento solicitado não está no o rol de cobertura obrigatória da Agência Nacional de Saúde

O descontentamento do consumidor em casos assim é compreensível. Afinal, quando se contrata um plano de saúde, pagando um elevado valor, mês a mês, é razoável inferir que a saúde do segurado e de seus dependentes está “protegida”. E no momento de tratar doenças como câncer, hepatites, trombofilia, doenças pulmonares, reumatismo, lesões da retina ou até para melhorar a qualidade de vida do paciente com enfermidades gestacionais ou de natureza crônica, como a Doença de Crohn, Síndrome Mielodisplásica, asmas, urticárias graves, Hepatite C, psoríase, entre tantas outras, recebe a resposta negativa do plano de saúde, interrompendo abruptamente o tratamento.Cumpre notar que quando a saúde do paciente está em risco, ou seu bem-estar, que é o que costuma acontecer nas doenças indicadas acima, há medidas judiciais que podem ser tomadas. Você já deve ter ouvido falar em cautelares ou em “liminares”, que podem garantir o fornecimento de algum medicamento ao doente por parte dos planos de convênios médicos, em questão de dias.  A famosa “liminar” é, na verdade, uma medida jurídica de tutela provisória antecipada e, nesses casos, de caráter urgente, pois não dá para esperar o tempo regular de um processo por iminente agravamento do quadro de saúde e, em alguns casos, risco de cirurgia ou até mesmo risco de morte.

Essas medidas têm se tornado comum com o novo Código de Processo de 2015, que introduziu as modalidades de tutela de urgência ou de evidência. Mas também, tem se popularizado pela frequente recusa dos planos de saúde em fornecer muitos remédios de alto custo. A justificativa mais comum dos convênios médicos é de que o medicamento solicitado não está no o rol de cobertura obrigatória da ANS – Agência Nacional de Saúde ou questiona-se o registro na ANVISA – Agência Nacional de Vigilância Sanitária ou ainda são classificados como off label (que estão fora da indicação ou protocolo padrão).

Nesse sentido, é preciso clarificar que a Justiça tem entendido que o rol de cobertura obrigatória da ANS é exemplificativo e não taxativo, assim, a recusa no fornecimento de alguns medicamentos essenciais ao tratamento médico é, normalmente, considerada abusiva. É o que diz a súmula 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo.

Muitas vezes, o pedido pode ser negado em razão de cláusulas contratuais que restringem a cobertura ou terapia para uso doméstico, ou ainda pelo medicamento ser considerado de natureza experimental. Mas tais fundamentações também podem ser consideradas abusivas, pois a leitura do contrato de convênio médico, segundo o CDC – Código do Consumidor, deve ser a mais favorável ao segurado. Assim, muitas dessas cláusulas são consideradas nulas por colocarem o consumidor em desvantagem exagerada frente à operadora de plano de saúde.

Por fim, a justificativa de que uma equipe médica não autorizou o pedido daquele remédio (experimental ou off label) é também bastante condenada pela jurisprudência, que tende a considerar que o médico do paciente é o especialista mais capacitado para prescrever remédios e terapias adequadas ao caso.

Assim, é pertinente o pedido da antecipação da tutela quando não dá para esperar o tempo regular de uma ação, nos casos dos fármacos caros. Basta uma busca nos tribunais para notar o enorme grupo de remédios de alto preço “excluídos” das coberturas de planos.

Analisando a maior parte dos julgados e fundamentações, nesses casos, é pertinente medidas urgentes ou processos contra os convênios médicos, que tem a “obrigação de fazer”, ou seja, normalmente são condenados a fornecer medicamentos em casos de doenças graves ou quando resta comprovada a importância, ainda que paliativa, daquela terapia.

Nesses casos, o direito do consumidor e à saúde prevalecem, gerando até mesmo, possíveis reparação de danos morais ao paciente submetido a situação tão constrangedora, irregular e indevida, justamente quando mais se precisa do convênio médico, tendo em vista a necessidade de tratamento médico prescrito.

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MARCELA CATALDI é jornalista formada pela USP, graduanda em Direito na PUC-SP e estagiária em advocacia no escritório Giannella Cataldi Sociedade de Advogados.

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